Guide de QUELLE MUTUELLES

La mutuelle de santé, appelée également complémentaire de santé, est un système de remboursement conçu à but non lucratif, régie par le code de mutualité et qui, à la différence des compagnies d’assurance, a un rôle social en complément du régime de base ‘la sécurité sociale’.Toutefois la mutuelle de santé n’étant pas obligatoire qu’au sein de quelques sociétés et/ou entreprises en France, est beaucoup répondue.

De même, la prime à payer par l’assuré est proportionnelle au revenu et non pas au risque de l’assuré, mais pour l’indemnisation, tous les assurés ont les même droits ce qui fortifie le principe de la solidarité entres les assurés.

La mutuelle représente un bon système de remboursement, puisqu’elle rembourse les soins médicaux prescrits et les consultations médicales, mais il faut savoir que ça reste toujours un remboursement par rapport aux tarifs conventionnels, le mode de remboursement de la mutuelle se base sur les barèmes de la sécurité sociale pour indemniser les frais déjà avancés par le souscripteur, ou pour accorder une prise en charge en cas d’hospitalisation à ce dernier, autrement dit, il y’a toujours des frais qui restent à la charge du souscripteur, surtout quand il y’a dépassement d’honoraires, les franchises médicales, et les frais de confort…

Aussi avec le déficit que connait la sécurité sociale, on peut constater que les remboursements ne font que diminuer face à des dépassements d’honoraires qui sont de plus en plus fréquents et surtout important.

De plus la mutuelle ne prend en charge que les soins de base et non les extras tels que la chambre individuelle, le forfait journalier ou même le plateau de repas supplémentaire.

Raison pour laquelle aujourd’hui les Français ont plus tendance à se procurer des assurances de santé et d’organismes de prévoyance et des garanties d’hospitalisation avec le droit de cumuler 2 contrats d’assurance de la même catégorie.

Qu’est-ce qu’un réseau de soins ? Le réseau de soin est défini par le fait qu’un ensemble de professionnels se regroupent dans le but de former un réseau de spécialistes de la santé, cela pourrait bien concerner des pharmaciens des opticiens, des radiologues, des dentistes, des chirurgiens, des diététiciens, des audioprothésistes, des centres de chirurgie réfractive, des kinésithérapeutes des ostéopathes, etc… Le réseau de soins doit être obligatoirement agrée par les compagnies d’assurance ou par les mutuelles. Ainsi, ces compagnies d’assurances exigent de nombreuses pratiques déterminées que les praticiens au sein des réseaux de soins doivent remplir, notamment la garantie d’un service d’accueil et des prestations de service à la hauteur des attentes des clients, ainsi que la mise en place d’une panoplie de services et de produits d’équipements pour assouvir les besoins particuliers des patients, la mesure des tiers payants nécessite également d’être mise en œuvre et pratiquée pour former le réseau de soins afin que le patient soit exempt du paiement des frais résultants des soins, en outre, les professionnels doivent s’engager à offrir leurs prestations de service en contrepartie d’un tarif attractif plus réduit comparativement aux prix pratiqués sur le marché.

Un kinésithérapeute a l’habilité de traiter dans des activités relevant des fins de santé, tel que l’éducation, la rééducation, le traitement des personnes atteintes de divers syndromes, la prévention de la survenue de troubles de l’appareil respiratoire, digestif, ou même génito-urinaire, ainsi que dans des activités de bien être et de remise en forme, et de la détente. Le masseur-kinésithérapeute peut avoir également un rôle de conseiller de santé, comme l'ergonomie, l'aptitude aux activités physiques et sportives etc.

Les soins kinésithérapeutiques peuvent être prescrits par un médecin traitant pour des fins de santé, dans le cadre des soins coordonnées, ce qui donne lieu à une prise en charge de           60% par la sécurité sociale, en se fiant à un quota qui détermine le nombre de séances, en fonction de chacune des pathologies à traiter, à titre indicatif : pour une entorse de la cheville  le patient a droit à 10 séances, en cas d’arthroplastie de hanche par prothèse totale le nombre est limité à 15 séances, et lorsqu’il s’agit d’un ligament croisé antérieur du genou , le nombre de séances est plafonné à 40.

En cas de dépassement de nombre de séances plafonnées par le quota, le patient doit impérativement demander un accord préalable à la caisse de l’assurance maladie.

La sécurité sociale offre un remboursement limité, sans tenir compte des dépassements d’honoraires, il est donc appréciable de souscrire à une assurance santé qui prend en compte toutes les modalités particulières du besoin du souscripteur, ce qui permettra à ce de jouir d’une protection large, le contrat d’assurance prendra effet suite à un événement déclenchant, et l’assureur va rembourser les frais relatifs au ticket modérateur et couvrira également les frais de dépassements d’honoraires, le cas échéant.

L’Imagerie par Résonance Magnétique d’où le sigle IRM, est un examen médical qui sert d’imagerie médicale des organes tels que le cerveau, la colonne vertébrale, les articulations, ainsi que les tissus mous. Elle permet de localiser et viser les lésions qui sont dissimulés, elle se réalise sous la direction d’un médecin radiologue et marque un réel progrès technique et développement de la médecine.

L’Imagerie par Résonance Magnétique est plus efficace en terme de visibilité que les radiographies standards comme l'échographie et le scanner, elle permet de repérer les lésions infectieuses, inflammatoires, ligamentaires et méniscales, les anomalies des vaisseaux, ainsi que les tumeurs, après avoir subi à cet examen médical qui dure 30 minutes, le patient doit se rendre à son médecin traitant qui sera chargé d’analyser et interpréter les résultats, et donner plus d’explications au patient.

L’IRM est prise en charge par le régime de la sécurité sociale, cette couverture est catégorique, elle se fait en fonction de deux volets majeurs, la première catégorie tient compte de ce qui est technique qui est sous la couverture d’un taux fixe, la seconde catégorie repose sur les honoraires qui peut être couverte intégralement, à condition que la liste des maladies bénéficiant du remboursement  fasse référence à la maladie traitée, faute de quoi, le patient verra les frais de l’IRM rester à sa charge.

Toutefois, pour assurer une couverture plus large, il sera avisé de souscrire une mutuelle santé qui compense les écarts non pris en charge par la sécurité sociale, étant donné que les frais et tarifs des soins se font de plus en plus chers.